| 【出 願 人】 |
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お名前（個人の方）
又は
会社名（法人の方）
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法人の場合
ご担当者のお名前
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郵便番号
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〒
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都道府県
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ご住所
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お電話番号
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FAX番号（任意）
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電子メール アドレス
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| 【商 標】 |
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登録を受けたい商標
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（例：「ウエストリバー」、「西特屋」、「ＮＩＳＨＩＰＡ」）
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登録を受けたい
商品又はサービス
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（例：「玩具」、「コンピュータプログラム」、「飲食店」、「経営コンサルティング」）
複雑な商品やサービスの場合、下記の【備考】欄に 説明をお書き下さい。
ホームページの参照をご希望の方は、ＵＲＬをお書き下さい。
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【備考】 複雑な商品やサービスの場合、下記の【備考】欄に 説明をお書き下さい。
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ご意見、ご要望、特殊事情 等がありましたらご記入ください。
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